Заведующей МА,ЩОУ Jф 58
Салаховой А.А.
от
Ф.

И. О.роdutпеля (законн ozo пре

dспавuпеля)

полн

о

сmью

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу rrриIIять моого ребенка

в Муниципilльное

Фамuлuя,

lьJуlя, оmчеспво (послеdнее - прч налччuu) ребенка полносmью
автономное дошкольное обрвовательное уIреждение детский сад М58

общеразвивающего вида с

приоритетным осуществлением деятельности

художественно-эстетическому рilзвитию детей г.Кушва.
Щата рождения ребенка.
Место рождения ребенка.
Адрес места жительства ребенка
Свеdенuя

fIо

роduпелпс (законных преdспавuпеляsс) ребенка
Фаlлилия, имя, отчество (последнее - при ншrичии), ад)ес моста жительства,
контактный телефон:
маN,Iа

о

_

папа -

С лицеЕзией на

осуществление образовательной деятельности, Уставом
учреждениrI, образовательной програlrлмой, правапdи и обязанностями воспитанников
ознакомлен (а):
,.Щата

к_>>____JO_г.
расuluфровка поOпuсu

На обработку персональньD( дЕIнньD( моих и моего ребенка в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации согласен(на):
.Щата

к_>_____JO_г.
поdпuсь

расшuфровка поdпuсч